FORMULAIRE DE DEMANDE DE DEVIS AUTO

  Informations adherent  
N° adhérent FFESSM :
Etes-vous client AXA* :  Oui  Non
 
  Informations sur le conducteur  
  M. Mme Mlle
Nom*
Prénom*
Adresse*

Code postal*   Ville*
Pays*
Téléphone*
   Portable
E-mail
Né(e)*
   Date du permis*
Profession*
Situation familiale*
   Nombre
d'enfants*
Usage*
  Description du véhicule à assurer  
Marque*
   Modèle*
Type mine

  
Ancienneté*
ans 		Puissance*
 CV
Date de 1ère mise en circulation*
   Achat en leasing
oui non

  Antécédents  
Votre coefficient de bonus/malus (si vous avez 40% de bonus, votre coefficient est de 0.60)*
Nb de mois d'assurance dans les
24 derniers mois*
Nombres de sinistres survenus au cours des
36 derniers mois*
Sinistre à responsabilité totale ou partielle
Sinistre à responsabilité nulle parking
Sinistre à responsabilité non nulle parking
Sinistre incendie / vol
Sinistre Bris de glace
 
Retrait ou suspension de permis
oui non
 
  Précisions complémentaires  
Votre première assurance auto?

Vous circulez moins de 8000 kms par an?

Vous cherchez un financement pour l'achat de votre véhicule?

Vous recherchez une formule incluant l'assurance, l'entretien et le financement de votre véhicule?

Vous êtes intéressé par la Garantie personnelle du conducteur ?

Votre véhicule est un véhicule de collection (+ de 25 ans)?

Vous souhaitez assurer votre caravane ou remorque ?

 
  Vos questions / commentaires  
 
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Vous disposez, en outre, d'un droit d'accès et de rectification sur les informations nominatives vous concernant que vous pouvez exercer auprès du Cabinet LAFONT AXA - 2, rue du Moulinas - 66330 CABESTANY
 
 
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